関平鉱泉 定期購入申込フォーム

6ヶ月以上の期間より、定期購入を受付けております。

定期購入ご希望のお客様は、下記フォームにてお申込ください。
また、ご記入いただいた内容に対して、ヘルシーネットよりメールまたはお電話にてご確認のご連絡をいたしますので、なにとぞご了承くださいませ。

定期購入のお支払い方法
(代金引換 又は お振込前払い)

■代金引換:お届け時に、代金を宅配ドライバーにお支払いください。
■お振込前払い:定期注文期間分の一括前払いとなります。
  ※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
  ※ 必須印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

●定期購入について、ご不明な点などございましたら、メールまたはお電話にてご連絡下さいませ。

 ■E-mail:mizu@hlsnet.co.jp(アドレスをコピーされた際は、@を半角に直してから送信して下さい。)
 ■電話:(フリーダイヤル)0120-301-400

お申込項目
定期購入期間必須
月〜
ご注文商品必須
商品名 商品単価
(税込)
注文個数
(1ヶ月当り)
¥1,200
¥2,300
¥2,640

※商品単価の他、送料(1箱あたり)、代引手数料、振込手数料等はお客様の負担となります。

注文サイクル必須
お届け時期必須
お届け時間帯
ご希望の時間帯をご指定ください。
お支払い方法必須
お客様名(個人or法人)必須
ご住所必須
電話番号必須
携帯電話番号
E-mail必須
E-mail再入力必須
その他ご要望ございましたらご記入下さい

※発注者住所とお届け先住所が異なる場合はご要望欄へご記入ください。
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